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腹腔镜下根治性膀胱切除及原位新膀胱术在女性病人中的应用

作者:蒋书算发布时间:2017-03-30来源:泌尿外科点击量:

尿流改道术的发展历程

全膀胱切除是浸润性膀胱癌最主要的治疗方法,膀胱切除后尿流改道的发展经历了三个阶段。20世纪 50 年代 Bricker等首先报道非可控性尿流改道即回肠导管术,术后患者需终生佩带尿袋。但该手术方法简单,并发症少而成为当时的标准术式。80年代初 Kock和Skinner等报道了可控性尿流改道术,术后患者间歇导尿,但不必佩带尿袋,生活质量提高。 80年代后期Cammey报道了原位性膀胱术,手术使用患者的肠道重塑了膀胱,术后患者可自主排尿,不必带尿袋和导尿,进一步提高了患者的生活质量高。目前原位新膀胱在男性浸润性膀胱癌患者中已广泛使用,并积累了丰富的经验,临床效果良好。然而,由于女性膀胱癌较少见(男女发病率为4:1),同时女性下尿路控尿机制复杂,因此原位新膀胱用于女性的经验非常有限,国内仅见少数例数报道。

 

女性原位膀胱术的安全性

原位膀胱的优势在于患者可自行排尿,因此保留完整尿道对于手术的成功与否至关重要,已有的临床资料显示适合做全膀胱切除的浸润性膀胱癌男性患者大部分保留尿道是安全的。但对于女性膀胱癌患者保留尿道是否会增加术后膀胱肿瘤的复发率仍存在争议。尿道移行上皮与鳞状上皮交界部位因人而异。女性随着年龄增长,受到体内雌激素减少的影响,上皮交界部位会逐渐上移常至尿道上部,膀胱颈甚至三角区。一项多中心回顾性研究发现5657例男性接受根治性膀胱切除的患者中有349例伴发尿道癌,而846 例女性患者中只有30例伴发尿道癌。以上数据显示女性膀胱癌患者伴发尿道癌的几率并不比男性患者高,甚至比男性患者更低,因此女性患者保尿道并不增加复发的几率。研究显示当膀胱癌侵犯膀胱三角区和膀胱颈时,患者伴发尿道癌的几率明显增加,因此若术前已明确有尿道受累或邻近膀胱颈的浸润性膀胱癌患者不宜作保留尿道的原位新膀胱术。

 

女性原位膀胱的控尿的解剖基础

女性盆底结构较男性有明显不同,女性控尿机制中的阻力因素由尿道内在控尿和支持组织两部分组成,前者由膀胱颈、尿道外括约肌、周围肌肉和筋膜支持组织产生,后者有盆腔内筋膜、盆底和尿道相邻组织构成。近期研究表明,女性盆底结构中影响女性控尿的主要因素有两种机制:1.神经因素:盆神经从支配膀胱颈及近段尿道,盆丛来的神经纤维束经膀胱颈与阴道两侧壁进入尿道,其支配膀胱颈及近段尿道,虽然该神经束在分离和切除膀胱时容易被损伤或切断,但这种神经因素对女性患者重要但不是必须的。2.尿道横纹肌括约肌复合体:由女性尿道中下1/3有由自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配的横纹肌共同组成,呈Ω形包绕尿道腹侧和两侧,是女性重要的控尿机制。尿道平滑肌具有括约肌作用,为持续控尿的重要因素,可增加尿道关闭压;横纹括约肌则起随意中断排尿和对抗压力性尿失禁的作用。最新研究发现膀胱几近端尿道切除行原位尿流改道术后,女性仍能正常控尿,并排空储尿囊。女性膀胱及近端尿道无括约肌,不论膀胱颈和近端1/3尿道切除与否,任何原位尿流改道均可有效控尿,只要保留中下部尿道及其神经支配,即可满足女性原位尿流改道的控尿要求。

 

原位新膀胱在女性病人中的操作要点

1、经腹建立常规5个手术通道,分离双侧输尿管近膀胱处切断双侧输尿管。

2、由膀胱后壁与子宫颈及阴道前壁的间隙分离至膀胱颈。

3.打开双侧盆底筋膜,推开盆底肌,避免损伤盆底肌及尿道括约肌。

4.离断膀胱侧韧带,超声刀于膀胱颈尿道交界处离断膀胱,完整保留了尿道及尿道括约肌。如果需要切除子宫则常规切除子宫及附件,缝合阴道残端。

5、新膀胱制作:下腹正中4~5 cm切口,放一个切口保护器,(1)左右输尿管下段从切口引出,插入6F单J管引流尿液。

(2)离回盲部15CM,将回肠拉至切口外在距回盲肠交界15 CM的取带系膜血管蒂回场约40CM,纵行剖开后W形折叠,3-0 Dexon线连续内翻缝合形成球状贮尿囊,低位留着开口为与尿道吻合做准备;

(3)插入法植入输尿管后将贮尿囊,单J管穿出新膀胱前壁,还纳腹腔,封闭切口保护器后重新开启气腹,尿道插入三腔导尿管,腔镜下行新膀胱尿道吻合并稍牵拉导尿管。

(4)二根单J管从另一个穿刺孔引出并固定。用生理盐水持续膀胱冲洗,保持膀胱引流通畅。术后3周拔出单J管,术后四周无造影剂外渗则拔除尿管排尿或者直接拔出导尿管,如果正常排尿后腹腔引流管没有液体引出则拔出腹腔引流管。出院后按常规定期返院复查。

 

关于女性原位新膀胱术式的一些讨论

如何保证女性原位膀胱术的成功,主要在于以下两点:1.降低尿道的复发率2.合适患者控尿的能力。术前加强女性原位膀胱适应症的选择,可有效的降低术后尿道的复发率,术前应详细进行膀胱尿道镜检查和全面的盆腔CT检查,即可明确肿瘤是否侵入阴道壁或阴道旁组织,亦需要对膀胱尿道黏膜行随机活检,明确是否侵犯;术中需对尿道切缘进行全层快速冰冻检查,若肿瘤未侵犯膀胱三角区及颈口,尿道切缘无肿瘤或不典型增生,则保留尿道的原位膀胱手术是安全的。

女性新膀胱术中如何保留良好的控尿是手术成败的关键,对于控尿我们往往将尿失禁列为重点,然而如何避免尿储留同样是十分关键的,研究发现,过多的保留了膀胱颈和近端尿道,术中损伤了支配尿道平滑肌的自主神经纤维,使排空过程中尿道平滑肌无法松弛,新膀胱尿道之间夹角不当,新膀胱移位,造成梗阻等因素都是造成尿储留的高危因素。那么如何掌握手术中的度呢?这需要我们深入的研究。

首先因保留合适的尿道长度,过少易尿失禁。Bejany推荐女性尿道切缘的位置最好位于膀胱颈的远端临近耻韧带的部位,而Hautmann则认为女性尿道切除近端1cm或整体长度的1/5即是合适的。我们通过实践认为保留完整尿道是比较理想的。其次是保护控尿的神经,术中应尽量避免损失盆从和尿道后方的阴部神经分支,同时术中对阴道前壁的出血尽可能压迫止血,避免结扎或电灼,这样可有效的保护尿道的自主神经,从而避免尿储留或尿失禁的发生。随着手术技巧和手术器械的不断更新,仍会有不断的、新的方法和理论补充至女性原位新膀胱的术式中。

 

女性原位新膀胱术式的前景如何?

女性膀胱癌患者虽然较男性少,但女性膀胱癌患者根治术后如果能够精确解剖,原位膀胱术是完全可行的。

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